Le défenseur du Nouveau-Brunswick publie un rapport sur le décès évitable d’une personne âgée et appelle à une réforme urgente

Le défenseur des aînés du Nouveau-Brunswick, Kelly Lamrock, a publié aujourd’hui un rapport examinant les circonstances entourant le décès d’une personne âgée, identifiée par le prénom fictif d’« Alice », qui s’était éloignée d’un foyer de soins spéciaux et est décédée après n’avoir pas été retrouvée à temps.

Le rapport conclut que le décès d’Alice était évitable et souligne d’importantes lacunes administratives et de gouvernance au sein du système de soins de longue durée et du ministère du Développement social.

« Cette introduction serait plus facile à écrire si cette situation avait un caractère inhabituel ou aberrant. Si quelqu’un n’avait pas fait son travail, si un rapport avait été égaré, si un problème était passé inaperçu, je pourrais repérer cette défaillance et croire que le système veillerait à ce qu’un tel drame ne se reproduise pas. Mais que puis-je dire quand le système suit ses propres règles à la perfection et que, pourtant, une personne décède d’une mort évitable? »

Le rapport décrit comment Alice, une femme atteinte de démence, s’est éloignée à de nombreuses reprises d’un foyer de soins spéciaux alors que le personnel et les professionnels de la santé avaient averti que l’établissement n’était plus en mesure de répondre à ses besoins en toute sécurité. Malgré des demandes répétées de réévaluation, de multiples rapports d’incident et des avis médicaux indiquant qu’elle nécessitait un niveau de soins plus élevé, elle est demeurée dans le même milieu de vie pendant plus d’un an après avoir été évaluée comme ayant besoin d’un soutien considérablement accru.

« J’aimerais pouvoir dire que personne n’avait anticipé ce drame.Mais beaucoup de gens savaient ce qui s’en venait. J’aimerais pouvoir dire que personne n’avait anticipé ce drame. Mais beaucoup de gens savaient ce qui s’en venait. Certains, en première ligne, étaient inquiets et avaient sonné l’alarme et demandé de l’aide. Et puis il y a les autres, ceux qui auraient pu prévoir le drame, mais qui se sont contentés de faire avancer le dossier dans la machine bureaucratique, tellement engourdis par la routine rassurante de la conformité qu’ils ne pouvaient pas voir la personne vulnérable en danger avant qu’il ne soit trop tard. »

Selon le rapport, Alice s’est éloignée de son foyer de soins à onze reprises distinctes. Sept rapports d’incident ont été transmis au ministère du Développement social après que sa réévaluation eut conclu qu’elle nécessitait un niveau de soins plus élevé. Aucune mesure accélérée n’a été prise et aucune mesure provisoire n’a été mise en place pour réduire les risques pour sa sécurité.

« Le système a reçu onze avertissements à la suite d’onze incidents. Il n’y aurait pas de douxième avertissement : le dernier incident d’Alice allait se solder par un décès évitable. »

M. Lamrock a indiqué que ce dossier reflète des problèmes systémiques plus vastes déjà relevés dans ses rapports précédents, Ce que nous voulons tous et Comment tout s’est effondré, notamment une culture qui accorde davantage d’importance au respect des procédures qu’aux résultats obtenus pour les personnes vulnérables.

« Dans des rapports tels que Comment tout s’est écroulé, j’avais lancé un signal d’alarme selon lequel notre système privilégie la conformité au détriment des résultats. Les gens ont des étapes à suivre et des processus à respecter. Il n’y a aucune place pour l’urgence. Il n’y a rien pour encourager quelqu’un à être celui qui dénonce la souffrance des autres. »

Le rapport examine les délais dans le processus de réévaluation, l’absence de mesures de soutien provisoires, les lacunes dans la supervision exercée par le Ministère ainsi que l’incapacité des mécanismes de révision existants à cerner ou à corriger les problèmes systémiques.

« Tout le monde a eu ce dont il avait besoin du système. Tout le monde, sauf Alice. Alice a été retrouvée seule et inconsciente, puis elle est morte. »

Le rapport formule cinq recommandations à l’intention du ministère du Développement social, notamment :

• mettre en place des mécanismes de responsabilisation fondés sur les résultats pour les bureaux régionaux et la haute direction;

• établir des délais obligatoires pour le traitement des demandes de réévaluation;

• exiger que des mesures de sécurité provisoires soient envisagées et documentées lorsque des personnes vulnérables attendent l’accès à un niveau de soins plus élevé;

• créer des mécanismes d’escalade pour les incidents à haut risque qui se répètent; et

• élargir la portée des enquêtes menées en vertu de la Loi sur la protection des adultes afin qu’elles examinent les processus décisionnels et la surveillance exercée par le Ministère, et non seulement les actions des établissements de soins.

M. Lamrock a indiqué que ce rapport constitue avant tout un appel à un changement de culture au sein de l’ensemble de l’appareil gouvernemental.

« Je pense qu’il est possible de créer des processus qui obligent les gens à faire remonter les dossiers quand le statu quo ne suffit pas. Je pense qu’il est possible de changer les cultures afin d’encourager les gens à s’exprimer quand ils remplissent des formulaires et constatent que nous n’offrirons pas à la population ce qu’elle est en droit d’attendre de nous. À un certain moment, il faut qu’un responsable dise aux gens que l’urgence de la compassion doit avoir préséance sur le confort de la conformité. »

M. Lamrock conclut son rapport en avertissant que, sans réforme véritable, des tragédies semblables se reproduiront.

« Je sais qu’une femme est morte. Je sais qu’elle n’avait pas à mourir comme cela. Je sais qu’elle est morte, et que le système a fonctionné exactement comme il a été conçu pour le faire. Je sais que cela se produira de nouveau si nous ne changeons pas. Mon travail est de veiller à ce qu’ils ne puissent pas dire qu’ils ne savaient pas. »

Lire le rapport